Esclerosis Múltiple - Siponimod
Incluir Salud
1. Documentación Médica.
• Formulario Solicitud de Medicamentos Programa Federal Incluir Salud (firmado y sellado por médico, jefe del servicio y director del hospital)
• Resumen de historia clínica
• Receta
• EDSS
• RMN de cerebro con contraste (y médula espinal en caso que corresponda) al menos 1 por año. Informe e imágenes (ya sean en placas o en CD)
• El estudio de Bandas oligoclonales en LCR y suero (utilizando isoelectroenfoque e inmunofijación de IgG posterior), y/o Potenciales evocados dependerá del criterio médico al momento del diagnóstico.
• Laboratorio de rutina incluyendo mínimamente: hemograma, hepatograma, T3, T4, TSH, serología varicela y el resto según corresponda.
• Genotificación de polimorfismo de citocromo CYP2C9.
• ECG con informe (electrocardiograma)
Todos los estudios tienen una vigencia de 3 (tres) meses.
El Formulario Solicitud de Medicamentos Programa Federal Incluir Salud, receta, historia clínica tienen una vigencia de 1 (uno) mes
Documentación Administrativa.
• Original y copia de DNI
• Original y copia de carnet
• Original y copia de último recibo de cobro
2. Presentación de Expediente.
Debés presentar tu expediente de manera presencial en la UGP (Unidad de Gestión Provincial) que te corresponde según tu domicilio. Podrás ver las direcciones en https://www.argentina.gob.ar/andis/listado-de-contactos-de-las-ugp.
¿Quién puede presentar el expediente?
El titular de la pensión no contributiva y/o su apoderado legal
IMPORTANTE: Recordá solicitar el número de expediente.
3. Evaluación del Expediente.
Aprobación y Entrega de la Medicación.
Incluir Salud te informará el resultado de la evaluación de tu expediente. Te sugerimos que consultes el período de validez de la aprobación de tu tratamiento y la cantidad de cajas que tenés aprobadas por ciclo.
IMPORTANTE: Recordá consultar sobre el estado del expediente de manera periódica.
