Esclerosis Múltiple - Ofatumumab
UP-ACCORD
Documentación Médica.
• Consentimiento Informado PDF
• FORMULARIO DE SOLICITUD DE MEDICAMENTOS DE EXCEPCIÓN EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE (Su médico de cabecera de cartilla u hospital público especialista en NEUROLOGÍA debe completar el formulario con un breve resumen de historia clínica con datos que motiven el pedido de medicación tal como se detalla en la sección B) del formulario. A continuación, el médico debe completar el formulario con fecha, firma y sello).
• Copia del informe de los estudios que fundamenten el diagnóstico o descarten otras enfermedades. Por ejemplo:
- Resonancia magnética (previas, actuales e imágenes).
- Laboratorios (Hemograma con plaquetas, urea, creatinina, hepatograma)
- Serologías HIV, HCV, HBV (Antígeno de superficie, antiantigeno de superficie, anticore), CHAGAS, VDRL, PPD INFORMADA, RADIOGRAFIA DE TORAX INFORMADA.
- Líquido cefalorraquídeo, potenciales evocados, electromiograma, etc.
- Receta médica del medicamento (Copia. Por favor, comuníquele al médico que la receta del medicamento además de contener los datos habituales deberá constar el D.N.I. y Diagnóstico).
Documentación Administrativa.
• Original Original y copia de DNI
• Original y copia de carnet
• Original y copia de último recibo de cobro o constancia de pago
• Recibos de pago de monotributo de los últimos 6 (seis) meses si esta circunstancia tributaria estuviera vinculada con la afiliación.
2. Presentación de Expediente.
Puede presentar tu expediente a través de la web: www.accordsalud.com.ar/modulos/afiliados/login
• También puede presentar en las agencias de UP/Accord Salud según tu domicilio. Puede buscar las direcciones en www.accordsalud.com.ar/modulos/institucional/agencias/
Canales de atención:
• Centro de Atención al Socio 0810-888-2226
• APP Accord Salud
3. Evaluación del Expediente.
Aprobación y Entrega de la Medicación.
UP/ ACCORD Le informará el resultado de la evaluación de tu expediente. Le sugerimos que consulte el período de validez de la aprobación de tu tratamiento y la cantidad de cajas que tiene aprobadas por ciclo.
IMPORTANTE: Recordá consultar sobre el estado del expediente de manera periódica.
Para la provisión mensual, debe remitir la receta con 7 a 10 días hábiles de antelación a través de la página web de Unión Personal o Accord Salud, de acuerdo a tu plan de afiliación, ingresando a: Autogestión – Autorizaciones – Nueva autorización – Medicamentos alto costo.
En caso de optar por entregarlo personalmente podrás dirigirte a las Agencias de Unión Personal/Accord Salud.
Para renovar el pedido y continuar con el tratamiento, repetir el mismo procedimiento el 1º semestre de enero a junio y el 2º semestre de julio a diciembre.
