¿Qué es la Distrofia Hereditaria de Retina?
Las distrofias hereditarias de la retina (DHR) son un grupo de enfermedades hereditarias que producen degeneración de las células fotorreceptoras (conos y bastones) de la retina, alterando así el ciclo visual y causando pérdida progresiva de la visión hasta llegar a una ceguera total.
Son patologías causadas por alteraciones genéticas que producen cambios en las células de la retina, lo que se traduce en diferentes manifestaciones clínicas de alteración de visión. Son consideradas raras o poco frecuentes ya que afectan aproximadamente a 1 de cada 3000 personas (más de 2 millones de personas en todo el mundo) pero representan la segunda causa más común de ceguera legal en la infancia (1).
Se han identificado más de 120 genes implicados en las DHR. Al haber tantos genes implicados, hay una alta heterogenicidad genética y clínica. Es decir, individuos con el mismo gen alterado pueden presentar síntomas muy diferentes, individuos con distinto gen alterado pueden presentar síntomas similares, individuos con el mismo gen mutado pueden tener distinta enfermedad (2).
¿Cuáles son sus manifestaciones clínicas?
Para que el proceso de la visión ocurra es necesario que la luz atraviese la parte anterior del ojo y llegue a la retina (parte posterior del ojo), donde se encuentran las células encargadas de captar luz (fotorreceptores). La retina tiene dos tipos de fotorreceptores, conos y los bastones, los cuales convierten la señal lumínica en señales nerviosas o eléctrica para enviarla al cerebro y éste pueda interpretarlo como una imagen(3).
Los bastones se ubican en la zona periférica de la retina y los conos en la zona central de la retina.
- Los bastones son responsables de la visión nocturna, la detección del movimiento, la visión periférica y la percepción de los tonos grises(3).
- Los conos son responsables de la visión de alta resolución, de la percepción del color y de la visión en ambientes con luz(3).
¿Qué tipos de DHR existen y sus características?
Las DHR pueden ser clasificadas en grupos dependiendo del tipo de herencia genética, del tipo de fotorreceptor afectado (conos y/o bastones), si afecta al área central o su afectación es más generalizada en la retina, edad de inicio, velocidad de progresión, o si se manifiestan aisladas o asociadas a un síndrome que afecta varios órganos. A continuación, se detallan algunas de las DHR(4).
La forma clínica más común de Distrofias Hereditarias de la Retina es la Retinosis Pigmentaria (RP). Se trata de una enfermedad con una enorme heterogenicidad genética y clínica, de evolución progresiva. Los primeros síntomas visuales que presentan los pacientes suelen ser ceguera nocturna y pérdida progresiva del campo visual hasta tener visión en túnel. En la etapa final de la enfermedad pierden la visión central y fotofobia, y a los 40 años la mayoría son considerados legalmente ciegos. Puede ser de inicio temprano, desde los primeros años de vida, o manifestarse en la adultez. El inicio temprano se asocia con un peor pronóstico (2).
Algunas familias con retinosis pigmentaria presentan otros síntomas además de los síntomas oculares, como son sordera, obesidad, enfermedad renal o síntomas neurológicos. Los síndromes más frecuentes son el síndrome de Usher y el Síndrome de Bardet-Biedl. RP tiene una prevalencia mundial estimada de 1: 3000–1: 7000 personas y se estima que la herencia genética es en el ~19% de los casos autosómica dominante, en el 65% autosómica recesiva y en el ~ 8% ligados al cromosoma X (2).
La coroideremia es una distrofia retiniana ligada al cromosoma X que se caracteriza por una degeneración progresiva de los coriocapilares, células del epitelio de la retina, fotorreceptores, y pérdida progresiva de la visión. La coroideremia generalmente afecta a los hombres. La ceguera nocturna que ocurre en la primera infancia suele ser el primer síntoma de la enfermedad. Le sigue la pérdida progresiva del campo visual periférico (visión del túnel) y luego la disminución de la agudeza visual. La enfermedad es progresiva, pero, en comparación con la RP ligada al cromosoma X, el pronóstico visual es más favorable y los pacientes generalmente mantienen una buena visión central hasta los 50 o 60 años. La prevalencia de coroideremia se estima en 1 en 50,000 a 100,000 personas (2).
Es la forma más temprana y grave, aparece en los primeros meses de vida y representa el 5% de todas las DHR (2).
Los pacientes con LCA tienen pérdida severa de visión y movimientos oculares anormales (nistagmo) en la primera infancia (nacimiento) y la niñez. También presentan reflejos de luz pupilares disminuidos y el signo óculodigital. La discapacidad visual severa durante la infancia generalmente progresa a ceguera total en la tercera o cuarta década de la vida. Dada la pérdida visual a menudo severa y temprana, otras áreas de desarrollo que incluyen el habla, las habilidades sociales y el comportamiento pueden verse afectadas (2).
La prevalencia de LCA al nacer de 1: 30,000-1: 80,000 y si bien se hereda más comúnmente como un rasgo autosómico recesivo, puede presentarse en algunos casos como autosómico dominante(5).
Es una enfermedad no progresiva que se caracteriza por la dificultad de ver con poca luz desde la infancia pero con capacidad moderada para ver detalles. Además puede ir acompañada de estrabismo y nistagmo (movimientos involuntarios y rápidos de los globos oculares). La enfermedad se hereda más comúnmente como un rasgo recesivo ligado al cromosoma X, pero también puede tener herencia autosómica recesiva y rara vez autosómica dominante (2).
Es una enfermedad no progresiva que afecta principalmente los conos. Se caracteriza por agudeza visual reducida, nistagmo, pequeño escotoma central (punto oscuro o negro en el campo de visión) y pérdida completa de la capacidad para discriminar colores. Tiene una prevalencia estimada de 1: 30,000 y es un trastorno autosómico recesivo o ligado al cromosoma X (2).
La pérdida de la agudeza visual, la visión del color y la fotofobia son manifestaciones tempranas características de la enfermedad, con un inicio generalmente en la infancia tardía o en la vida adulta temprana, seguido de ceguera nocturna y pérdida de los campos visuales periféricos. Puede heredarse como rasgos autosómicos recesivos, autosómicos dominantes, ligados al cromosoma X o mitocondriales. La mayoría de los casos de distrofia progresiva de cono y bastones son esporádicos; autosómica dominante es el modo más común de herencia en casos familiares (2).
Es la distrofia macular más frecuente y la segunda enfermedad hereditaria de la retina luego de la retinosis pigmentaria. Se presenta inicialmente entre los 10 y 20 años de vida con pérdida de la agudeza visual progresiva y visión central, que empeora rápidamente luego de los 40 años. Tiene una prevalencia de 1:10.000 individuos, se hereda mayoritariamente como autosómica recesiva y solo en pocos casos como autosómica dominante(2).
La retinosquisis ligada al cromosoma X es un trastorno retiniano hereditario con una prevalencia estimada entre 1: 5,000 y 1: 25,000. La retinosquisis ligada al cromosoma X es una enfermedad clínicamente heterogénea. Se puede diagnosticar en la infancia (con los ojos entrecerrados, rara vez nistagmo y pérdida severa de la visión) o en edad escolar (con disminución de la agudeza visual). El curso de la enfermedad puede ser variable y generalmente es leve hasta los 40 años. La agudeza visual a partir de entonces disminuye progresivamente. Se observan anormalidades retinianas periféricas en más de la mitad de los casos. Son pacientes que tienen alto riesgo de desprendimiento de retina y pueden sufrir hemorragias intraoculares. Se presenta desde la infancia con estrabismo, nistagmo e hipermetropía axial, además de desprendimiento de retina o hemorragia intraocular (2).
Herencia Genética (4)
- Son patologías de causa genética, es decir, la aparición de los síntomas está determinada por los genes heredados de los padres.
- Se han descubierto más de 120 genes implicados en las DHR, que se heredan según todos los patrones de herencia posible.
Diagnóstico
¿Cómo se diagnostica en niños? (4)
Las DHR de inicio en la edad pediátrica son muy poco frecuentes. Algunas que se pueden llegar a presentar son la enfermedad de Stargardt, la enfermedad de Best, la amaurosis congénita de Leber y la acromatopsia congénita. Algunas veces se pueden presentar retinosis pigmentarias de inicio muy temprano.
Ante la presencia de algunos signos indirectos consultar siempre con el pediatra y eventualmente con un oftalmólogo. Si se sospecha de DHR, se procede a la inspección y diagnóstico con los mismos medios técnicos y profesionales que en el adulto.
Con la información recopilada de todos los estudios complementarios, más la certeza de la portación de alguno de los genes implicados por el estudio genético, confirman el diagnóstico de distrofia hereditaria de la retina. Sin embargo, este proceso no es sencillo. Puede darse con el diagnóstico de forma rápida o llevar unos años hasta llegar a un diagnóstico concreto.
Es de particular importancia el estudio genético y la consiguiente consejería genética ante la eventual posibilidad de un nuevo embarazo.
Tratamientos actuales disponibles
Terapia genética
En la actualidad, no existe ningún tratamiento recomendado para evitar, mejorar o estabilizar la progresión de las DHR. Sin embargo, gracias a los avances en la tecnología para modificación genética y con células madre hay varias líneas de investigación prometedoras en terapias avanzadas, pero se encuentran en las primeras fases de desarrollo.
Estos ensayos clínicos incluyen investigación en terapia de implantes retinales, terapia de modificación genética y terapia de reemplazo de células (6,7,8).
Rehabilitación de visión
Muchas personas con DHR van a tener baja agudeza visual, por lo que existen diferentes sistemas de asistencia para intentar mejorar la visión (2).
- Sistemas de baja visión para lejos: Anteojos, lentes de contacto, telescopios y telemicroscopios
- Sistemas de baja visión para cerca: microscopios y lupas
- Sistemas electrónicos: Lupa Televisión, MAX, FLIPPER, JORDY, MINIVIEWER.
- Sistemas informáticos con voz.
- Tecnologías de asistencia para Celulares y Tablets.